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“檢察機關通過監督模型發現并移交了170余人騙取醫保基金監督線索，幫助我們守護住了200余萬元的醫保基金。”近日，江蘇省連云港市贛榆區醫保局基金管理科科長在電話中告訴贛榆區檢察院公益訴訟檢察部門主任姜學厚，該局將這一做法在全市醫保大會上作了經驗交流。他提到的監督模型指的是醫療保險基金（外傷類）保護檢察監督模型，這款模型的建立還要從贛榆區檢察院辦理的一起案件說起。

2022年3月，贛榆區檢察院聯合該區公安分局、醫保局開展醫保基金領域專項監督活動。在開展調查時，一條線索引起了檢察官的注意。

檢察官發現，居民田某醫保報銷信息中的入院時間為2021年1月16日，而通過調取公安機關數據，發現田某在同一日有交通事故報警記錄，存在發生交通事故后走醫保報銷的可能。贛榆區檢察院將該線索向轄區醫保部門通報，建議其進行核查。相關部門最終查明，2021年1月，王某駕駛機動車撞傷田某后逃逸，到案后，王某主動坦白了自己的違法行為。雖然王某為機動車投保了商業險，但因其存在逃逸行為，保險公司不支付田某的醫療費。由于醫療費用較高，自己承擔存在困難，王某便找到田某的兒子相某，提出希望走醫保報銷部分費用。相某也擔心王某沒有賠償能力，便找到主治醫生，稱母親是自己跌傷。最終，田某花費27萬元醫療費，其中醫保基金墊付21萬元。

今年4月18日，贛榆區檢察院以王某涉嫌詐騙罪向法院提起公訴，同時，考慮到相某系從犯，犯罪情節輕微且具有自首、認罪認罰等情節，檢察機關對其作出相對不起訴決定。5月10日，法院以詐騙罪判處王某有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金5000元。

檢察機關調查發現，轄區內外傷類醫保支出數額巨大，且報銷流程過于簡單，由患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，主治醫生簽字后即可報銷，流程中缺少全面的信息核實與有效的監督。

針對調查中發現的問題，2022年7月，贛榆區檢察院向該區醫保局制發公益訴訟訴前檢察建議，建議對相關涉嫌套取醫保基金的問題進行調查，并完善外傷類醫保基金報銷審批手續，同時將涉嫌犯罪的線索及時移交公安機關。收到檢察建議后，贛榆區醫保局高度重視，指定專人對檢察建議中提及的人員名單開展專項核查。

在醫保部門落實檢察建議的同時，檢察機關又對外傷類醫保報銷數據進行系統梳理，發現這類案件主要表現為交通事故、故意傷害、工傷、判決執行后期治療四種違規領取醫保基金情形，涉及公安局、法院、人社局等多個部門。僅依靠人力監管是遠遠不夠的，是否可以通過大數據進行篩查、比對，及時發現問題線索？

2022年7月初，贛榆區檢察院檢察官對外傷類案件醫保報銷情況開展專項調研，走訪贛榆區醫保局、公安分局、法院、人社局等，發現區醫保部門雖然采取了多種監管措施，但由于無法全面掌握公安局、法院等部門的數據，難以實質性審查外傷類案件當事人傷情到底是自傷還是他傷、判決執行后的后期醫療費用是否已經執行到位。

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