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明年起，蘇州職工醫保待遇大幅提高

市醫保局昨天發布消息，為進一步完善職工醫保制度，提高個人賬戶資金使用效率，減輕群眾醫療費用負擔，蘇州市日前印發《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》，明確自2023年1月1日起，大幅提高統籌基金使用“封頂線”，降低統籌基金使用門檻。此外，預計最早在明年一季度，通過推進家庭共濟，允許職工醫保個人賬戶里的錢，給配偶、父母、子女付錢看病。

改進個人賬戶計入辦法，單位繳納部分全部計入統籌基金

建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，是深化醫療保障制度改革的重要任務。據介紹，蘇州職工醫保制度自2000年建立以來，就由統籌賬戶和個人賬戶兩部分構成。統籌賬戶資金池屬于全體參保人統籌共濟，資金不受個人支配，保障參保人住院及門診大病報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于門診小病和藥品的費用支出。

職工醫保制度運行20多年來，總體運行較為穩健，但隨著經濟社會的發展，人民群眾對醫療保障需求的提高，個人賬戶資金大量結余、門診統籌保障功能不足等局限性也逐步凸顯，迫切需要改革個人賬戶，將普通門診費用納入統籌基金支付，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。

本次印發的《實施辦法》提出，將改進個人賬戶計入辦法，職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶則按照2022年本人個人賬戶劃撥規模予以定額劃入，2024年起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

“個人賬戶的新計入部分可能會減少，但并不意味著個人保障受到損失，而是做大共濟保障的大池子，形成新的保障機制。”市醫保局待遇處處長周清清解釋，改進個人賬戶計入辦法，有助于更大范圍地解決群眾的治療需求，實現制度更加公平、可持續。

提高門診保障水平，醫保統籌“封頂線”提高至3倍

以在職職工小王為例，他醫保卡里個人賬戶金額有2000元，在三級醫院就診，醫療費用總計3000元，其中醫保政策范圍內費用2800元，政策范圍外費用200元。如果是目前就診，醫保政策范圍內費用2800元，將由個人賬戶先支付2000元，剩下800元中，有600元計入地方補充起付線由個人自付，超過起付線的200元由統籌基金按60%的比例結付，醫保政策范圍外費用200元由小王自費承擔。最終，小王需現金支付600+200×40%+200=880元，個人賬戶余額為0。

“封頂線”即參保職工使用醫保基金支付門診醫藥費用的最大限額，目前在職職工為每年4000元，退休人員為每年4800元；明年起，在職職工和退休人員的“封頂線”將統一提高到每年13000元。

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